แจ้งร้องเรียนเรื่องความปลอดภัย

วันที่เกิดอุบัติเหตุ:

เวลาที่เกิดเหตุ:

สถานที่เกิดเหตุ:

ภาระกิจในขณะเกิดเหตุ:

อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ:

รายละเอียดการรักษา:

รายละเอียดอุบัติเหตุ:

แนบภาพประกอบ (ถ้ามี):

* ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บรักษาไว้เป็นความลับ และไม่เปิดเผยต่อบุคคลอื่น